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浅析五更泻从肝论治

2012年01月16日 08:09
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  “五更泻”亦名晨泻,指黎明前泄泻,以黎明前腹部冷痛或胀痛,肠鸣即泻,泻后则安为特征。一般认为脾肾阳虚所致,故又名肾泻、脾肾泻。如《医学三字经》:“脾肾泻,近天明;四神服,勿纷更。”故五更泻的临床治疗,多以四神丸、真人养脏汤化裁。但不少医家也认识到本病并非只脾肾阳虚可引起。李中梓谓有“食积”、“寒积”、“酒积”;薛己认为有“脾胃虚寒下陷者,有脾肾气血俱衰者”;蒲辅周老先生也曾说:“五更泻不一定都是肾虚。”结合临床实际,我们也发现五更泻并非独为脾肾阳虚所主,肝气乘脾亦可导致五更泻的发生。因此探讨从肝论治五更泻有着其必要性和临床实用性。

     五更泻从肝论治的相关记载

     虽说五更泻从脾。肾论治在历代文献的记载相当丰富,但关于从肝论治的记载也不乏其例。明·秦景明云:“或恼怒伤肝,肝气怫逆;或积热存内,肝胆不宁,肝主疏泄,木旺寅卯,五更旺之时,则肝火发泄泻作矣。”吴鹤皋则日:“痛责之肝实,泻责之脾虚。”清·《张聿青医案》里亦有相关论述:“然肝病亦有至晨而泄者,以寅卯属木,木气旺时,辄乘土位也。”叶天士亦指出本病有“肝脾不和者”。唐容川《血证论》也云:“木之性,主于疏泄,食气入胃,全赖肝木之气以疏泄之,而水谷乃化。设肝之清阳不升,则不能疏泄水谷,渗泻中满之症,在所不免。”

     五更泻从肝论治的理论基础

     五更泻发生在黎明寅卯之时,此正值阳气萌动之际,阴气始衰,阳气始生之时,阴气衰少而不能守,阳气始发而不能固。糟粕不化,正邪交争,随气而泻,故在此时容易发生强迫性泄泻。再者,肝为将军之官,号为刚脏,性暴躁,故往往泻势急迫如注。

     肝主疏泄,具有生发条达之性,既可助中焦之运化,又能调脏腑之传导。若情志失调,忧郁伤肝,则肝失条达,肝气乘脾,正如《内经》所云:“气有余,则乘其所胜而侮其所不胜”。正值寅卯肝旺之时,肝气凌脾,肝气下迫,而出现肝旺乘脾(木横克土)或脾虚肝乘(土败木贼),导致脾气下陷,五更作泄。此乃肝郁犯脾,脾失健运所致。

     现代研究也表明,五更泻多跟精神心理状态有关。而肝主疏泄,调畅情致,和精神心理状态联系最为紧密。尹氏观察50例有五更泻症状的18~76岁患者,与对照组50例为l9~75岁相对健康者进行比较,结果发现观察组与对照组比较多数项目差异有显著性,显示五更泻与精神及心理因素有关。    五更泻从肝论治的临床运用    古代文献不止对从肝论治五更泻的理论有较多记、载,而且以调肝治肝之法治疗五更泻的成功医案亦屡屡可见。从肝气乘脾论治五更泻,叶天士医案已有较多记载盈,且张聿青、周小农和王孟英诸家著作中亦有提及。王孟英曾治疗一五更泻患者:其人患有年,累治不效,服四神、桂附之药,其泻更甚。王氏诊后开方用:白术、薏苡仁、黄连、川楝子、桂枝、茯苓、木瓜、白芍、蒺藜、橘皮之物,数剂后泄止。此病肝旺较重,脾虚略轻且兼有湿热,故王氏以木瓜、白芍之酸治肝体,取桂枝、蒺藜之辛理肝用,用茯苓、薏苡仁、橘皮补脾祛湿,川l楝子疏肝理气以止痛,黄连清热燥湿以止利。全方扶土抑木,极为灵动。

     本人亦曾治疗一五更泻之孕妇。该患者怀胎已两月余,突患晨泻之疾,晨起腹痛难当,继而泄泻,其势如注。给予痛泻要方原方剂而泄止。至今尤思临床辨证论治,调肝理气止泻之法甚为重要。

     五更泻虽发于黎明,但其病机多端,绝非脾肾阳虚一端所能概之,治疗亦非温阳止泻所能包治。故为医者临证不可一叶遮目而不见泰山,执脾肾阳虚之一端,以偏概全,千篇一律,而忘中医辨证论治之特色,以致犯虚虚实实之大忌。治疗上也不可囿于陈规,泥于套法,必须审因论治,知常达变,把握本质病机,有其证便用其药,这样才能彰显中医特色,提高临床疗效,而获克疾制胜之功。

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